Les restes à charge pour les personnes en ALD ou pas

par le Docteur Didier Potier, conseiller médical de la MSM

Le coût d’une mutuelle santé pour les seniors est plus élevé que pour les actifs alors que leur revenu est souvent plus faible. Beaucoup d’entre eux bénéficiant d’une ALD - c’est à dire d’une exonération du ticket modérateur pour la maladie prise en compte - estiment qu’il leur est donc inutile de prendre une complémentaire santé. Une étude récente (mars 2021) de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), portant sur les données de 2017, montre que ce raisonnement est inexact.

Le dispositif des ALD

Le dispositif des affections de longue durée (ALD) vise à réduire le reste à charge (RAC) après assurance maladie obligatoire (AMO) des patients atteints d’une maladie chronique qui nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, par exemple une maladie cardio-vasculaire ou un diabète. En 2017, les bénéficiaires du dispositif (désignés par la suite par « assurés ALD ») représentent 18 % des assurés sociaux et le coût de leurs soins 60 % de la dépense totale. Le taux des assurés ALD augmente avec l’âge (cf. tableau 1 ci-après).

La part de reste à charge pour les assurés ALD

Cette exonération du ticket modérateur permet une meilleure prise en charge par l’AMO des assurés ALD dont les dépenses de santé couvertes à 91 % que pour les autres (67 %). Donc, à l’inverse, le taux de RAC après prise en charge par l’AMO (RAC AMO) est plus faible pour les assurés ALD que pour les autres (cf. tableau 2). Ce dispositif permet ainsi une forte redistribution envers les plus malades.

La composition du RAC AMO des assurés ALD

Le RAC AMO pour les assurés ALD (avant éventuelle prise en charge par une complémentaire santé) se décompose en reste à charge en lien avec l’ALD et celui sans lien à l’ALD, chacun de ces restes à charge comprenant 2 parts :

  1. La part dite « opposable » :
    Cette part est composée des participations financières instaurées par la Sécurité sociale :
    - le ticket modérateur pris en charge pour les ALD
    - les participations forfaitaires
    Cette part peut être prise en charge intégralement par une assurance complémentaire santé.
  2. La part de liberté tarifaire :
    - les dépassements d’honoraires médicaux
    - les tarifs libres sur certains produits ou actes (notamment en optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires)
    La prise en charge de cette part par une complémentaire santé dépend des garanties offertes par le contrat souscrit.

Bien que les soins hors ALD ne représentent que 30 % des dépenses, ils participent à 80 % au RAC AMO. (cf. tableau 3). Et, dans ce reste à charge non lié à l’ALD, 40 % sont dus aux dépenses dentaire-optique- aide auditive, sachant qu’en 2017 la réforme 100 % santé concernant ces postes n’était pas encore mise en place.

Le RAC AMO des assurés ALD versus non-ALD

La comparaison des restes à charge des assurés ALD et ceux non-ALD amène à deux constatations :

  • Les restes à charges augmentent avec l’âge, ce qui est normal puisque les dépenses de santé augmentent aussi avec le vieillissement.
  • Les restes à charge des assurés ALD sont environ moitié plus important que pour les assurés non-ALD pour les tranches d’âge inférieur à 40 ans, puis l’écart entre les RAC des 2 populations s’amenuise progressivement et, à partir de 65 ans, la différence devient minime.

Conclusion

L’étude de la DREES montre que l’objectif du dispositif ALD est atteint avec une redistribution de la prise en charge des dépenses de santé vers les assurés dont les soins sont les plus couteux.

Mais si pour un assuré ALD la part des dépenses de santé hors ALD n’est que de 30 %, ces dépenses participent à 80 % à son reste à charge après intervention du régime obligatoire. Ce constat, associé à l’importance des dépenses de santé des assurés ALD, a pour conséquence que le reste à charge des assurés ALD - après couverture par l’assurance maladie obligatoire - est au moins égal à celui des assurés non-ALD.

La souscription d’un contrat « opposable » de complémentaire santé semble donc fortement recommandable pour les assurés ALD, permettant la prise en charge complète de la part opposable de ce reste à charge et partielle de la part de liberté tarifaire.

Source

https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/des-restes-charge-apres-assurance-maladie-obligatoire-comparables

Tableau 1 - Part des assurés et des dépenses ALD

  Part des assurés ALD /
total des assurés
Part des dépenses ALD /
total des dépenses
Age < 45 ans   5 % 30 %
Age > 45 ans 34 % 70 %
Age > 85 ans 66 % 80 %
Tout âge 18 % 60 %

Tableau 2 - Taux de couverture des dépenses de santé par l’AMO

Taux de prise en charge AMO des dépenses de santé  Assurés ALD Assurés non ALD
Dépenses « Ville » 86 % 56 %
Dépenses « Hôpital » 96 % 90 %
Total des dépenses  91 % 67 %

Tableau 3 - part des dépenses et du RAC pour un assuré ALD

Assuré ALD Dépenses totales  RAC AMO
Soins liés à l’ALD 70 % 20 %
Soins hors ALD  30 %  80 %

 

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