Foire aux questions

Vous avez une question, besoin d'une confirmation ? Consultez ci-dessous le thème qui vous intéresse.

Adhésion

Des délais de carence sont-t-ils prévus pour certains soins ?

Le règlement mutualiste de la Mutuelle Saint-Martin ne prévoit pas de délai de carence. Vous êtes couvert dès le premier jour de votre adhésion.

Puis-je mettre mes ayant droits à une option différente de la mienne ?

Non. Un bulletin d’adhésion correspond à une seule option. Tous les bénéficiaires d’un même contrat auront la même option.

Puis-je inscrire mon enfant étudiant de plus de 20 ans sur mon contrat ?

Oui, il faudra fournir un certificat de scolarité pour l’année en cours et ce chaque année, jusqu’à ses 28 ans.

A quelle date mon adhésion sera-t-elle prise en compte ?

Le premier jour du mois suivant la demande (cachet de la poste faisant foi ou la date de la transmission du courriel).

Y a-t-il des droits d’entrée à la Mutuelle Saint-Martin ?

Il n'y a pas de droit d'entrée pour adhérer à la Mutuelle Saint-Martin. Vous pouvez souscrire un contrat avec la mutuelle sans condition particulière et cela quel que soit votre âge et votre état de santé (sans questionnaire médical). Vous devez simplement être affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire.

Changement de situation

Je change de centre de Sécurité sociale : dois-je informer ma mutuelle ?

Vous devrez faire parvenir une attestation de votre nouveau centre de Sécurité sociale au centre de gestion de la Mutuelle Saint-Martin, afin que celui-ci puisse activer la télétransmission.

Vous recevrez une nouvelle carte de Mutuelle (carte de tiers payant) à votre nouvelle adresse.

Ma famille s’agrandit, comment ajouter mon enfant ?

Pour inscrire votre enfant à la date de sa naissance ou de son adoption, transmettez au centre de gestion de la Mutuelle Saint-Martin :

Complémentaire Santé Solidaire

Faut-il remplir un nouveau dossier pour faire un renouvellement de Complémentaire Santé Solidaire ?

Oui, la réglementation oblige à remplir l’ensemble du dossier (mandat, RIB, bulletin, …) pour le renouvellement annuel, même si le gestionnaire a déjà les éléments du précédent contrat. Attention, nous vous conseillons d’envoyer votre demande 3 à 4 mois avant l’échéance.  

Reçoit-on une carte Mutuelle (carte de tiers payant) lors de l’adhésion à la Complémentaire Santé Solidaire ?

Non, dès la confirmation de votre adhésion, vous devrez uniquement mettre à jour votre carte vitale.

Qu'est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est un dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire, avec ou sans participation financière (selon le niveau de revenus). Les droits sont accordés par la Sécurité sociale pour un an (renouvelable).

Lexique

inlay / onlay

Ces termes désignent une pièce prothétique, le plus souvent en céramique, qui reconstitue la partie très abîmée ou très délabrée d’une dent. 

  • Onlay = SUR la dent
  • Inlay = DANS la dent

Contrat responsable

L’Assurance Maladie impose la mise en place de contrats « responsables » pour les mutuelles et les assurances santé. Ces contrats ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins mis en place par la Sécurité sociale et afin de « responsabiliser » les patients. Pour être valables, ils doivent répondre à certaines obligations de prise en charge.

 

Complémentaire santé

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale ») ne rembourse pas tout.

La complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.

 

Remboursements

Médecin conventionné ou non-conventionné ? Honoraires libres ou dépassements d’honoraires ?

La Sécurité Sociale a établi avec les professionnels de santé une convention qui fixe les tarifs de chaque acte médical. Chaque médecin choisit ou pas de signer cette convention.

Les médecins ayant refusé de la signer sont dit NON-CONVENTIONNES : leurs honoraires sont entièrement libres et non remboursés par le RO : on parle d’HONORAIRES LIBRES.

Les médecins ayant adhéré à cette convention sont dit CONVENTIONNEES. Il existe parmi eux deux types de convention/tarification :

  • les médecins CONVENTIONNES EN SECTEUR 1 : ils appliquent strictement les tarifs du RO. Les assurés sont remboursés à partir de la BR, moins la déduction de la participation forfaitaire de 1 €.
    Exemple d’un médecin généraliste conventionné secteur 1 facturant sa consultation 25 € : le RO remboursera 16,50 € (70 % de 25 € de BR - 1 € de participation forfaitaire) ; les 8,50 € de TM restant seront éventuellement pris en charge par une complémentaire santé.
  • les médecins CONVENTIONNES EN SECTEUR 2 : ils fixent librement leurs tarifs dans des limites modérées et peuvent pratiquer des DEPASSEMENTS D’HONORAIRES qui ne seront pas pris en charge par le RO (éventuellement par la complémentaire santé suivant le contrat).
    Exemple d’un médecin conventionné secteur 2 facturant 70 € : le RO remboursera 20 € (70 % de 30 € de BR - 1 € de participation forfaitaire) ; les 50 € de TM restant seront éventuellement pris en charge par une complémentaire santé selon un taux contractuellement défini (100 %, 200 % 300 % de la BR...).

 

Frais réels, RO, BR, TM, RAC ?

Une personne engage une somme pour une dépense de santé pour maladie, accident ou maternité. Cette somme est qualifiée de FRAIS REELS.

Ces frais réels de santé peuvent être remboursés en tout ou en partie par deux acteurs de la santé : a) le RO, REGIME OBLIGATOIRE, qui est le régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle (exemples : CPAM, MSA, CAVIMAC...) et  b) la complémentaire santé dont elle bénéficie : assurance santé, mutuelle... (exemple : Mutuelle saint-Martin) qui remboursera selon le niveau des garanties choisies à sa souscription.
NB : la somme de ces deux remboursements (régime obligatoire + complémentaire santé) ne peut pas excéder les frais réels engagés.

La BR, BASE DE REMBOURSEMENT, est la base de calcul qui détermine - grâce à un barème pour chaque acte médical - le montant sur lequel est calculé le remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale (fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie). Elle sert de référence pour les complémentaires santé.

Le TM, TICKET MODERATEUR, est la part financière restant à la charge de l'assuré après remboursement de la Sécurité Sociale sur la base de remboursement (BR) de celle-ci. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments.
NB : Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne font pas partie du TM. Ils ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie mais peuvent éventuellement être pris en charge en partie ou en totalité par votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.

Le RAC, RESTE A CHARGE, désigne ce qui reste à payer sur les frais réels après le remboursement du Régime obligatoire et celui de la complémentaire santé.

Qu'est-ce que le forfait hospitalier ?

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. 

A ce jour, il est de :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé

Le forfait hospitalier n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.

Une exonération est possible dans certaines situations.

Ainsi, vous n'aurez pas à payer le forfait hospitalier si :

  • vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l'accouchement ou pendant les 12 jours après l'accouchement
  • vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale d'Etat
  • votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
  • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l'hospitalisation est imputable à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle)
  • vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile
  • votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
  • vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle
  • vous êtes titulaire d'une pension militaire
  • vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiez d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité

source : www.ameli.fr/

Comment me faire rembourser des soins à l’étranger ?

La Mutuelle vient uniquement en complément d’un régime de base Français.

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale. La prise en charge complémentaire de ces dépassements d’honoraires par la mutuelle dépend du contrat que vous avez choisi. En revanche, ces dépassements ne sont pas pris en s’ils n’ont pas été effectués dans le cadre du parcours de soins.

  • Exemple : si un médecin fixe le prix de sa consultation à 26 €, le dépassement est de 3 € (le tarif de convention étant fixé à 23 €).
    Ces 3 € peuvent être remboursés partiellement ou entièrement par votre mutuelle, à condition que le médecin ait été consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de :

  • 50 centimes d'euro par boîte de médicaments,
  • 50 centimes d'euro par acte paramédical,
  • 2 euros par transport sanitaire.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes et prestations concernés.

Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ?

Depuis le 1er janvier 2005, la Sécurité sociale a établi une participation forfaitaire de 1 euro laissée à la charge de l’assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que sur vos examens radiologiques ou analyses. L’application de cette participation forfaitaire ne concerne pas les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après la date de l’accouchement et les bénéficiaires de la CSS. La réforme de la Sécurité sociale limite cette participation forfaitaire de 1 euro à un plafond de 50 euros par année civile.

Quelle est le délai maximum pour envoyer mes justificatifs et me faire rembourser ?

Vous avez un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins pour faire parvenir à la Sécurité sociale vos feuilles de soins et /ou factures. Il en va de même pour les justificatifs des frais couverts par la Mutuelle et n'ayant pas donné lieu à remboursement de la part de la Sécurité Sociale. Passé ce délai de deux ans, la mutuelle ne prend plus en charge vos remboursements.

A qui dois-je envoyer mes feuilles de soins ?

Après les avoir complétées et signées, vous devez adresser vos feuilles de soins à votre caisse primaire d'assurance maladie.

Vie du contrat

Je souhaite résilier mon contrat ou celui d’un de mes ayant droit ?

  • Vous pouvez résilier votre adhésion, sans frais ni pénalités, après expiration d'un délai d'un an à la suite de sa première souscription. La résiliation prend effet un mois après réception de la demande. L’adhérent est alors redevable de la partie de la cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert, cette période étant calculée jusqu’à la date d’effet de la dénonciation de l’adhésion.
  • Si vous êtes adhérent depuis moins d’un an, vous devez attendre le premier anniversaire de votre adhésion pour engager une démarche de résiliation.
  • Vous pouvez également résilier la mutuelle en cas de décès, départ à l’étranger entrainant la fin de la couverture du régime de base, adhésion à une mutuelle complémentaire obligatoire (par exemple si cette mutuelle est imposée par un employeur). Dans ces cas, la résiliation sera effective le premier jour du mois suivant la date de l’évènement.

Comment régler mes cotisations ?

Les cotisations sont à régler en prélèvement mensuel en complétant le mandat de prélèvement SEPA lors de la souscription.

Mandat de prélèvement
Que faire si j’ai perdu ma carte de Mutuelle (carte de tiers payant) ?

Vous pouvez effectuer une demande auprès du centre de gestion de la Mutuelle Saint-Martin qui vous enverra une nouvelle carte ou la télécharger directement sur votre espace adhérent.

J’ai des problèmes de télétransmission. Que faire ?

Vous aviez auparavant la télétransmission avec votre ancienne mutuelle.

  • Pensez à demander l’annulation de la télétransmission auprès de l’Assurance maladie ou de la Cavimac.
  • Envoyez ensuite rapidement l’attestation de droits au centre de gestion de la Mutuelle Saint-Martin pour la mise en place de la nouvelle télétransmission. Si vous êtes affilié au régime général, vous pouvez inscrire votre Mutuelle directement à partir de votre compte Ameli.fr.
 

Puis-je utiliser un RIB différent pour les cotisations et le remboursement de mes prestations ?

Oui, il est possible d'utiliser un premier RIB pour les cotisations et un second RIB pour le remboursement des prestations. Il suffira de le signaler lors de votre adhésion en mentionnant le RIB pour les cotisations et celui pour les prestations.

Peut-on changer de garanties en cours de contrat ?

  • Le choix du niveau des garanties est fait pour une durée d’une année civile et ne peut être modifié en cours d’année.
  • Il est possible de changer de garanties annuellement uniquement dans le cas du choix d’une option “supérieure” à celle qui est en cours. Tout retour à une option “inférieure” ne pourra être effectué qu’après une période de trois ans passée dans l’option en cours.
  • Toute modification pour l’année suivante doit être demandée à la Mutuelle avant le 15 novembre de l’année en cours.

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