La Mutuelle Saint-Martin

Personne qui par son lien de parenté avec l’assuré social, peut bénéficier d’un remboursement de frais médicaux par l’Assurance Maladie ou qui bénéficie de l’accès aux prestations de la complémentaire santé souscrite par l’adhérent (conjoint, concubin, pacsé, enfants…). Peut-être aussi appelé bénéficiaire).

La base de remboursement est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par la Sécurité sociale. Elle est fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie et détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité sociale. Elle sert de référence pour les assurances complémentaire santé. La base de remboursement est composée de la part remboursée par la Sécurité sociale, de la participation forfaitaire et du ticket modérateur à la charge de l’assuré.

La CMU-C donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris à l’hôpital). Les dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la Sécurité sociale.
De plus, la CMU-C inclut des forfaits de prise en charge pour les soins dentaires, les lunettes, les prothèses auditives…
Concrètement, pour faciliter l’accès aux soins, le bénéficiaire ne paye pas directement ses dépenses de santé. Il s’agit de la dispense d’avance des frais.

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale ») ne rembourse pas tout. Votre complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.

Ce contrat (abrégé en CAS) est un dispositif entre l’Assurance maladie, les syndicats médicaux et les complémentaires, par lequel les médecins de secteur 2 (honoraires libres) s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires à hauteur de 100% de la base de remboursement.

L’Assurance Maladie impose la mise en place de contrats « responsables » pour les mutuelles et les assurances santé. Ces contrats ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins mis en place par la Sécurité sociale et afin de « responsabiliser » les patients. Pour être valables, ils doivent répondre à certaines obligations de prise en charge.

Prix pratiqué par un médecin ou spécialiste correspondant à un dépassement du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Par exemple, si un médecin fixe le prix de sa consultation à 26 €, le dépassement est de 3 € (tarif de convention fixé à 23 €). Ces dépassements d’honoraires peuvent être remboursés partiellement ou entièrement par votre mutuelle, à condition que le médecin soit consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Montant du forfait hospitalier :
Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2010, il est de :
• 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
• 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il peut éventuellement être pris en charge par la mutuelle ou la complémentaire santé si le contrat souscrit le prévoit.
Une exonération dans certaines situations
Vous n’aurez pas à payer le forfait hospitalier si :
• Vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et pendant les douze jours après l’accouchement ;
• Vous bénéficiez de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l’aide médicale de l’État (AME) ;
• Votre enfant est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
• Votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
• Vous êtes soigné dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
• Vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
• Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• Vous êtes titulaire d’une pension militaire.

Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par le régime obligatoire. Une autre partie est remboursée par la complémentaire santé, selon le niveau des garanties choisies. La somme des deux remboursements (régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut pas excéder les frais réels engagés.

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
La franchise : quels montants ?
Le montant de la franchise est de :
• 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
• 0,50 euro par acte paramédical ;
• 2 euros par transport sanitaire.
À noter : la franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation, ni aux transports d’urgence.

L’onlay (ou inlay selon la partie de la dent à réparer) est une pièce prothétique, le plus souvent en céramique. Il reconstitue la partie très abîmée ou très délabrée d’une dent. Onlay signifie sur la dent, et inlay, dans la dent.

Pièce en métal, scellée dans la racine d’une dent très abîmée servant de support à la future prothèse. Elle est fabriquée par un prothésiste et mise en place par un chirurgien-dentiste.

La Sécurité sociale a établi, avec les professionnels de santé, une « convention » qui fixe les tarifs de chaque acte médical. Un médecin est dit « conventionné » lorsqu’il a adhéré à cette convention, et respecte les tarifs établis. Par exemple, un généraliste conventionné facture une consultation 23 €.
A l’inverse, un médecin non conventionné fixe ses propres tarifs, sans tenir compte de la convention : il facture des « dépassements d’honoraire ».

Médecin secteur 1 : Les médecins secteur 1 pratiquent les tarifs de base de la Sécurité sociale. Ils ont ponctuellement le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires, si et seulement si la situation le justifie: visite en urgence, consultation en dehors des horaires normaux, consultation le week-end, la nuit…
Médecin secteur 2 : Ceux du secteur 2 pratiquent des tarifs libres mais restent, selon les critères imposés par la convention médicale, élaborés avec « tact et mesure ». Leurs dépassements d’honoraires sont donc permanents mais limités.

Part qui reste à la charge de l’assuré après remboursement du régime obligatoire.

La télétransmission permet au patient de faciliter ses démarches de remboursements médicaux en utilisant la voie électronique. Elle consiste, pour le professionnel de santé, à envoyer les feuilles de soins sous format électronique à l’Assurance Maladie.

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de la situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Travailleurs Non Salariés. Ce sont des créateurs d’entreprises, des gérants majoritaires d’une Sarl ou encore des travailleurs individuels indépendants (commerçant, artisan, professionnel libéral). Leur situation est différente de celle des « salariés », notamment en matière de protection sociale.