Foire aux questions

La téléconsultation est remboursée comme une consultation chez le médecin traitant.

Dès lors que l’assuré présente des symptômes, le régime de base prend en charge l’intégralité du tarif de convention de la téléconsultation même si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins.

C’est un dispositif par lequel les assurés peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires qui sont intégralement remboursées par le régime de base et par votre complémentaire santé, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

Les opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds définis par le régime de base et s'engagent à respecter les conditions de l'offre « 100% santé ». Les praticiens ont l’obligation de proposer deux devis : un 100 % santé et un devis libre.

La Sécurité Sociale a établi avec les professionnels de santé une convention qui fixe les tarifs de chaque acte médical. Chaque médecin choisit ou pas de signer cette convention.

Les médecins ayant refusé de la signer sont dit NON-CONVENTIONNES : leurs honoraires sont entièrement libres et non remboursés par le RO : on parle d’HONORAIRES LIBRES.

Les médecins ayant adhéré à cette convention sont dit CONVENTIONNEES. Il existe parmi eux deux types de convention/tarification :

• les médecins CONVENTIONNES EN SECTEUR 1 : ils appliquent strictement les tarifs du RO. Les assurés sont remboursés à partir de la BR, moins la déduction de la participation forfaitaire de 1 €.
  Exemple d’un médecin généraliste conventionné secteur 1 facturant sa consultation 25 € : le RO remboursera 16,50 € (70 % de 25 € de BR - 1 € de participation forfaitaire) ; les 8,50 € de TM restant seront éventuellement pris en charge par une complémentaire santé.
• les médecins CONVENTIONNES EN SECTEUR 2 : ils fixent librement leurs tarifs dans des limites modérées et peuvent pratiquer des DEPASSEMENTS D’HONORAIRES qui ne seront pas pris en charge par le RO (éventuellement par la complémentaire santé suivant le contrat).
  Exemple d’un médecin conventionné secteur 2 facturant 70 € : le RO remboursera 20 € (70 % de 30 € de BR - 1 € de participation forfaitaire) ; les 50 € de TM restant seront éventuellement pris en charge par une complémentaire santé selon un taux contractuellement défini (100 %, 200 % 300 % de la BR...).

Une personne engage une somme pour une dépense de santé pour maladie, accident ou maternité. Cette somme est qualifiée de FRAIS REELS.

Ces frais réels de santé peuvent être remboursés en tout ou en partie par deux acteurs de la santé : a) le RO, REGIME OBLIGATOIRE, qui est le régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle (exemples : CPAM, MSA, CAVIMAC...) et  b) la complémentaire santé dont elle bénéficie : assurance santé, mutuelle... (exemple : Mutuelle saint-Martin) qui remboursera selon le niveau des garanties choisies à sa souscription.
NB : la somme de ces deux remboursements (régime obligatoire + complémentaire santé) ne peut pas excéder les frais réels engagés.

La BR, BASE DE REMBOURSEMENT, est la base de calcul qui détermine - grâce à un barème pour chaque acte médical - le montant sur lequel est calculé le remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale (fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie). Elle sert de référence pour les complémentaires santé.

Le TM, TICKET MODERATEUR, est la part financière restant à la charge de l'assuré après remboursement de la Sécurité Sociale sur la base de remboursement (BR) de celle-ci. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments.
NB : Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne font pas partie du TM. Ils ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie mais peuvent éventuellement être pris en charge en partie ou en totalité par votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.

Le RAC, RESTE A CHARGE, désigne ce qui reste à payer sur les frais réels après le remboursement du Régime obligatoire et celui de la complémentaire santé.

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. 

A ce jour, il est de :

• 20 € par jour en hôpital ou en clinique
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé

Le forfait hospitalier n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.

Une exonération est possible dans certaines situations.

Ainsi, vous n'aurez pas à payer le forfait hospitalier si :

• vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l'accouchement ou pendant les 12 jours après l'accouchement
• vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale d'Etat
• votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
• votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l'hospitalisation est imputable à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle)
• vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile
• votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
• vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle
• vous êtes titulaire d'une pension militaire
• vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiez d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité

source : www.ameli.fr/

La Mutuelle vient uniquement en complément d’un régime de base Français.

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale. La prise en charge complémentaire de ces dépassements d’honoraires par la mutuelle dépend du contrat que vous avez choisi. En revanche, ces dépassements ne sont pas pris en s’ils n’ont pas été effectués dans le cadre du parcours de soins.

• Exemple : si un médecin fixe le prix de sa consultation à 26 €, le dépassement est de 3 € (le tarif de convention étant fixé à 23 €).
  Ces 3 € peuvent être remboursés partiellement ou entièrement par votre mutuelle, à condition que le médecin ait été consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de :

• 50 centimes d'euro par boîte de médicaments,
• 50 centimes d'euro par acte paramédical,
• 2 euros par transport sanitaire.

Depuis le 1er janvier 2005, la Sécurité sociale a établi une participation forfaitaire de 1 euro laissée à la charge de l’assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que sur vos examens radiologiques ou analyses. L’application de cette participation forfaitaire ne concerne pas les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après la date de l’accouchement et les bénéficiaires de la CSS. La réforme de la Sécurité sociale limite cette participation forfaitaire de 1 euro à un plafond de 50 euros par année civile.

Vous avez un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins pour faire parvenir à la Sécurité sociale vos feuilles de soins et /ou factures. Il en va de même pour les justificatifs des frais couverts par la Mutuelle et n'ayant pas donné lieu à remboursement de la part de la Sécurité Sociale. Passé ce délai de deux ans, la mutuelle ne prend plus en charge vos remboursements.

Après les avoir complétées et signées, vous devez adresser vos feuilles de soins à votre caisse primaire d'assurance maladie.