Repérer et consulter : avis du médecin traitant ou appel du 15 ?

par le Docteur Didier Potier, conseiller médical de la Mutuelle Saint-Martin

Des serrements dans la poitrine sont-ils les prémices d’une attaque de panique ou d’un infarctus ? La baisse brutale de vision d’un œil est-elle le signe d’un AVC ou l’aura d’une migraine ? Ne plus entendre le chant des oiseaux signale -t-il une disparition de ceux-ci ou un début de surdité ? Face à l’apparition plus ou moins brutale de troubles de santé, il est parfois difficile de savoir ce qui relève de l’urgence (appel au 15), d’un simple avis médical ou tout simplement d’un désagrément passager.

Le but de cet article n’est pas de couvrir toutes les situations possibles mais de faire le point sur quelques signes d’appel et d’alerte courants et la conduite à tenir devant leur survenue. Il est évident qu’un article ne peut résumer à lui seul les connaissances multiples nécessaires à l’exercice de la médecine. Tout d’abord sera abordée la question du parcours de soins en général : qu’est-ce qu’est une urgence, qui appeler, qui consulter, la place du Médecin Traitant. Puis, pathologie par pathologie en commençant pas les grandes urgences, nous verrons les conduites à tenir en fonction des symptômes présentés. Pour ces dernières, nous ne parlerons pas des soins proprement dit (en dehors des premiers gestes de secourisme). Il ne sera pas non plus question des enfants dont les prises en charge sont très spécifiques.

Parcours de soins

Face à un symptôme inhabituel, le raisonnement médical est de penser à ce qui est le plus probable en fonction du contexte tout en n’oubliant pas les diagnostics « critiques » :

ceux qui nécessitent une prise en charge en urgence,
et ceux banals et peu gênants mais dont les conséquences à long terme peuvent être graves.

Ainsi face à une baisse brutale de la vision la possibilité d’un décollement de la rétine est une urgence même s’il existe des causes bénignes comme une crise de migraine. Des saignements minimes en allant aux toilettes doivent, après 50 ans, systématiquement faire demander un avis médical (suspicion de cancer du côlon) mais ce n’est ni une urgence ni le diagnostic le plus probable (hémorroïdes ou simple irritation).

L’urgence

L’urgence peut-être une détresse vitale (hémorragie, arrêt cardiaque ou respiratoire…), l’existence de symptômes intolérables (douleur, …), inquiétants (confusion brutale nécessitant des explorations, …), la nécessité de soins urgents (fracture, …) et de nombreuses autres causes.

Si la prise en charge paraît être une urgence, il faut :

Appeler le 15 après avoir noté ce qui s’est passé et les symptômes ressentis et/ou observés (importance de l’horaire et de la durée des symptômes)
En cas de détresse vitale : mettre la personne en Position Latérale de Sécurité et,si possible, entreprendre les premiers gestes de secourisme (massage cardiaque, défibrillateur…)
Ne pas faire boire ni manger la personne en attendant la décision médicale
Récupérer les informations médicales (ordonnance, dernier examens…)

Le médecin régulateur confirmera ou non l’urgence et donnera les instructions nécessaires pour la prise en charge

L’absence d’urgence

En l’absence d’urgence, il est conseillé de contacter en premier lieu le Médecin Traitant (un médecin généraliste - MG - en général). Il connaît ses patients et sera le plus à même pour conseiller (écouter, interroger, examiner, expliquer, rassurer, demander des bilans complémentaires, adresser à un autre médecin…). Il est souvent possible de le joindre par téléphone, en rendez-vous téléphonique (pris en charge par l’Assurance Maladie) ou en présentiel (visite ou consultation au cabinet médical). Être capable de dire ce qui est de l’ordre du normal et ce qui de l’ordre de la maladie est le rôle du Médecin Généraliste et il n’aura pas été dérangé « pour rien » si à la fin de la consultation il annonce : « Rien inquiétant, dans quelques jours vous irez mieux ».

Dans l’impossibilité de le contacter rapidement, de nombreux services de consultations téléphoniques sont actuellement disponibles sachant que l’impossibilité d’examiner (tests neurologiques, palpation d’un ventre douloureux, auscultation cardiaque et pulmonaire) est une limite. En dernier recours, l’appel du 15 est aussi une solution.

Comme pour le 15, préparer un appel ou une consultation avec le médecin est utile afin de ne pas perdre un temps précieux pour tous et d’avoir une prise en charge satisfaisante :

La consultation est-elle vraiment nécessaire ? Ne serait-il pas possible d’attendre 24h pour voir si la situation ne s’améliore pas d’elle-même.
La consultation est-elle vraiment urgente (une vieille douleur qui traine depuis des semaines doit peut-être pouvoir attendre un jour ou deux de plus) ?
Noter et essayer de clarifier les raisons qui amènent à consulter est une bonne idée.
Eviter de « profiter » de la consultation (d’autant plus si elle a été demandée en urgence) pour aborder les vieux problèmes. Une nouvelle consultation sera préférable.
Être à l’heure (et prendre de la lecture si le MG est habituellement en retard …)

Urgences vraies ou urgences ressenties ?

Les médecins urgentistes ont longtemps pensé que les urgences se partageaient entre urgences « vraies » et urgences « ressenties ». Ces dernières ne seraient pas justifiées médicalement mais par le ressenti du patient sur son état de santé, représenteraient 20 à 40 % des passages aux urgences et seraient responsables de leur engorgement. Il a été montré récemment que la réalité était plus complexe : seul moins de 10 % des urgences ne seraient pas médicalement justifiées et les 2 causes principales de celles-ci seraient le renoncement aux soins pour raison économique ou l’indisponibilité du MG.

Signes d’appel et signes d’alerte

Après avoir abordé deux grandes pathologies qui, non prises en charge, ont des conséquences dramatiques (mort ou séquelles sévères) : l’infarctus du myocarde et l’Accident Vasculaire Cérébral AVC), nous passerons en revue quelques symptômes tels une perte de connaissance, un trouble de la vision, de l’équilibre, une toux… en se posant la question de ce qui doit amener à consulter et qui consulter. Nous appellerons signes d’appels, les symptômes sans caractère de gravité et signes d’alerte ceux nécessitant une prise en charge urgente.

Définition

Un infarctus du myocarde (ou crise cardiaque) est la destruction (l’infarctus) par défaut d’oxygénation d’une partie plus ou moins étendue du muscle cardiaque (le myocarde).

Le défaut d’oxygénation est secondaire au rétrécissement des artères irrigant le muscle cardiaque (les coronaires). Ce rétrécissement (sténose) est dû à des dépôts dans les artères (l’athérome). Les dépôts sont en partie liés à l’hérédité, l’âge (> 50 ans) et le sexe (homme > femme) mais sont aussi favorisés par une alimentation trop « riche », la sédentarité, le tabac et certaines maladies comme le diabète et l’hypertension artérielle.

L’infarctus va entrainer des troubles de la contraction cardiaque (troubles du rythme, baisse de la puissance musculaire…) pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque.

Gravité

80 000 personnes par an concernées en France, une sur 10 décédera dans l’heure qui suit puis 15 % dans l’année suivante.

La rapidité de la prise en charge réduit la sévérité du pronostic.

Signes d’alerte

Deux signes d’alertes principaux :

douleur thoracique
essoufflement

Ces signes peuvent débuter plusieurs jours avant par épisodes transitoires puis s’aggraver brutalement. La douleur est thoracique, à type de serrement, pouvant irradier vers la mâchoire et les bras. L’infarctus peut aussi se manifester par de nombreux autres signe (en particulier chez les personnes âgées) mais n’étant pas spécifiques (mal au ventre par exemple), ils ne seront pas développés ici.

Les études montrent que dans les jours précédents la crise ayant entrainé l’hospitalisation, des signes transitoires sont souvent survenus mais ont été négligés. Prendre systématiquement en compte douleur thoracique et essoufflement de survenue brutale, surtout s’ils sont associés à des facteurs de risques, permettrait déjà de sauver de nombreuses vies et d’éviter des conséquences graves.

> Appel du 15

Définition

L’Accident Vasculaire Cérébral - AVC (ou attaque cérébrale) peut être d’origine Ischémique ou hémorragique. Dans le premier cas, une artère se bouche et dans le deuxième, une artère se rompt. Les conséquences seront identiques avec une destruction des cellules cérébrales (infarctus cérébral) irriguées par l’artère en cause et ses effets (paralysie, perte de la parole…). Mais la différence de mécanisme est importante car elle conditionne la prise en charge urgente.

L’AVC ischémique peut être transitoire (on parle d’Accident ischémique Transitoire – AIT) quand les symptômes disparaissent rapidement mais le risque de récidive (de plus en plus graves) est très important.

Les facteurs de risque sont les mêmes que pour l’infarctus du myocarde

Gravité

140 000 personnes concernées par an en France, 30 % des victimes meurent avant la fin du premier mois.

Signes d’alertes

Trois signes principaux :

une déformation de la bouche
une faiblesse d’un côté du corps (bras ou jambe)
des troubles de la parole

La survenue d’un de ces signes signe l’urgence même s’ils disparaissent spontanément en quelques minutes.

D’autres signes peuvent aussi se voir mais sont moins spécifiques comme des troubles de l’équilibre, des maux de tête intenses, une baisse de vision.

> Appel du 15

Définition

La perte de connaissance (PC) désigne la rupture des relations conscientes d'une personne avec son entourage. Le malaise (ou lipothymie) est une forme particulière de PC dans laquelle la conscience n’est que partiellement abolie (la personne ne réagit plus mais souvent perçoit le monde extérieur). Le malaise peut évoluer vers la syncope : PC subite de brève durée, spontanément résolutive, s’accompagnant d’une chute, avec un retour rapide à un état de conscience normal comme dans le malaise vagal.

Signes d’appel

Une perte de connaissance brève (malaise) sans signe d’alerte (voir ci-dessous) doit faire consulter son médecin traitant.

Signes d’alerte

3 signes d’alerte :

existence d’une détresse vitale (hémorragie, arrêt cardio-respiratoire…)
signes d’accompagnement (convulsions de la crise d’épilepsie…)
durée > 5 minutes

> Appel du 15

Dans le cas d’un arrêt cardiaque (la victime ne respire plus, le pouls n’est pas perçu), un massage cardiaque sera débuté immédiatement et un défibrillateur recherché.

En l’absence d’arrêt cardiaque la mise en Position Latérale de Sécurité est conseillée (sauf s’il y a un traumatisme, il est alors interdit de bouger la victime)

Sont abordés ici les troubles de la vision et de l’audition suivant leur caractère de gravité : signes d’appel et signes d’alerte.

Vision

Signes d’appel

La baisse de vison avec l’obligation de tendre le bras en cas de presbytie ou de perte de vision de loin est en général repérée. En revanche la survenue très progressive d’une cataracte, d’une DMLA ou d’un glaucome et l’adaptation elle aussi progressive qu’ils entrainent passent souvent inaperçues. Ainsi, il est possible d’observer les changements d’attitudes suivants :

Vis-à-vis de la lumière : à l’intérieur, ne plus allumer les lampes et tirer les rideaux ou au contraire avoir besoin de lumière pour les activités de près tandis qu’à l’extérieur, être souvent ébloui et porter des lunettes de soleil
Ne plus prendre la voiture la nuit
Utiliser les loupes ou les lunettes de l’entourage sans qu’aucune ne convienne
Ne plus regarder la télévision ou s’en rapprocher de plus en plus
Tourner la tête de côté pour regarder en face
Limiter peu à peu ses activités, ne plus lire, ne plus cuisiner, ne plus sortir
Se montrer irritable
Porter des vêtements tâchés sans s’en rendre compte
Devenir maladroit
Ne plus retrouver les objets et ne plus reconnaitre les personnes croisées

Ces signes ne sont pas uniquement des « petites misères de l’âge », ni les symptômes d’une dépression ou d’une maladie d’Alzheimer.

> La présence d’un ou de plusieurs de ces signes doit donc conduire à une consultation ophtalmologique.

Signes d’alerte

Baisse de vision brutale totale ou partielle : sur un côté, centrale, périphérique. Ombre ou voile noir complet. Possible décollement de rétine
Eclairs ou points lumineux persistants y compris yeux fermés. Même cause possible
Lignes déformées. Possible lésion maculaire (centre de la rétine)
Douleur violente. Possible glaucome aigue
Traumatisme : malgré l’absence de douleur ou de gêne visuelle, existence possible de lésions pouvant s’aggraver

Remarque : la perception de tortillons mouvants qui semblent flotter, souvent unilatéraux, uniquement yeux ouverts évoque des corps flottants, phénomènes désagréables mais sans gravité

> Appel du 15 : avant d’appeler, il est utile de se tester en fermant un œil, puis l’autre, puis les deux et en fixant des lignes droites verticales et horizontales. Noter les résultats.

Orientation vers une consultation ophtalmologique « de ville » ou un service d’urgence ophtalmo.

Audition

Signes d’appel

La surdité survient le plus souvent de manière très progressive et la gêne est peu perceptible au début. Il est pourtant important qu’elle soit prise en charge car l’expérience montre que plus l’appareillage est tardif moins la récupération est bonne.

Le questionnaire suivant fait partie des tests de dépistage classique :

Avez-vous besoin que l’on vous répète les choses pour mieux comprendre ?
Quand plusieurs personnes parlent ensemble, avez-vous des difficultés pour comprendre ce qui est dit ?
Est-il plus facile pour vous de comprendre la personne qui vous parle si vous voyez son visage ?
Avez-vous l’impression que les personnes autour de vous ne parlent pas assez fort ?
Avez-vous l’impression que les personnes autour de vous parlent trop vite ?
Avez-vous des difficultés à comprendre ce que l’on vous dit au téléphone ?
Avez-vous des difficultés à entendre la sonnerie du téléphone quand vous êtes dans une autre pièce ?

Comme pour la baisse de vision, le repli sur soi secondaire à ce handicap peut être confondu avec un symptôme de dépression.

> L’avis du médecin généraliste (vérification des conduits auditifs et des tympans est recommandé en premier puis si nécessaire d’un ORL qui après son bilan prescrira si besoin un appareillage.

Signes d’alerte

Baisse brutale d’audition, spontanée ou après un traumatisme (coup, traumatisme sonore, plongée…)

> Service d’urgences

Définition

Tout le monde peut chuter un jour mais ce risque augmente avec l’âge. Les causes de ces chutes sont nombreuses : troubles de l’équilibre, baisse du tonus musculaire, baisse de la vision, arthrose, sédentarité, médicaments, environnement non adapté...

On estime qu’un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile tombe au moins une fois par an et à 450 000 le nombre de chute par an chez les personnes âgées. La marche est l’activité la plus courante au moment de la chute (69 %).

Seules 10 % des chutes seraient signalées à un médecin (lorsqu’une personne chute sans conséquence physique immédiate, elle ne rapporte pas systématiquement sa chute à son médecin traitant).

Gravité

Tous âges confondus, les chutes sont la première cause de décès par accident (9 334 décès liés à une chute en 2013) et en 2014 on comptait 76 000 hospitalisations pour fracture du col du fémur.

Signes d’appels

Avoir déjà chuté : toute chute même bénigne doit être prise en compte.

Se sentir mal assuré, avoir peur de tomber, des « vertiges

> Consulter son médecin traitant, celui-ci évaluera le risque de chute.

Signes d’alerte

Toutes complications de la chute : perte de connaissance, plaie, douleur, impotence, …

> Appel du 15

TOUX CHRONIQUES

Définition

La toux est un symptôme extrêmement fréquent (elle représente une des quatre premières raisons de consultation chez le médecin généraliste). On parle de toux chronique quand elle dure depuis plus de 3 semaines. Les principales causes de toux chronique sont :

La rhinorrhée chronique (une sinusite par exemple)
Le reflux gastro-œsophagien (toux le soir souvent)
L’asthme (la toux peut être la seule manifestation d’un asthme)
Les médicaments (certains anti-hypertenseurs par exemple)
Le tabac (risque de bronchite chronique et de cancer)
La coqueluche (ce n’est pas une rareté)

Signes d’appel

Toute toux même discrète durant depuis plus de 3 semaines et ce d’autant plus s’il est noté :

Une altération de l’état général (fatigue, amaigrissement)
De la fièvre
Un essoufflement
Des crachats avec du sang
Chez un fumeur, l’apparition ou la modification de la toux
Une modification de la voix, des difficultés à déglutir, des fausses routes

> Avis du médecin généraliste

RECTORRAGIE

Définition

Une rectorragie est un saignement par l’anus. On parle de rectorragie même s’il ne s’agit que de traces de sang sur le papier toilette.

Signe d’appel

Après 50 ans, toute rectorragie même minime et/ou transitoire doit être prise en compte.

> Avis du médecin généraliste

Conclusion

Cette revue des conduites à tenir devant des symptômes qui, pour certains peuvent sembler bénins, n’a pas vocation à être exhaustive. Elle est forcément schématique et ne peut pas correspondre à chaque histoire personnelle qui est unique et demande donc une attention et une prise de décision adaptée. Elle ne voudrait que mettre en exergue quelques situations emblématiques à fort risque et rappeler que demander un avis n’est jamais inutile. « Mieux vaut prévenir que guérir ».