Les addictions

par le Docteur Gérard de Bataille, conseiller médical de la MSM

A - Définitions

Les addictions sont des pathologies cérébrales définies par une dépendance à une substance (produits psychoactifs) ou une activité (comportementale) avec des conséquences délétères : overdose, coma éthylique, cancers, troubles neurologiques et psychiatriques, contamination VIH, déscolarisation/désocialisation, isolement, paupérisation, troubles psychiques et cognitifs (mémoire, concentration), répercussion socio-familiale et socio-professionnelle…

Les addictions les plus fréquentes sont :

le tabac (nicotine) le plus addictif : dépendance physique et psychologique très forte
l’alcool : dépendance physique et psychique très forte
le cannabis : dépendance physique faible et dépendance psychologique variable selon la personnalité
les benzodiazépines : dépendance physique moyenne et dépendance psychologique forte
les jeux d’argent
les jeux vidéo (surtout ceux en réseaux)
la sexualité
les achats compulsifs…

La toxicomanie est un comportement qui consiste à consommer d’une façon habituelle ou périodique un ou plusieurs produits psychoactifs.

Les addictions peuvent survenir à tout moment de l’existence, mais la période de 15/25 ans est la plus fragile, les hommes sont plus touchés que les femmes.

La recherche décrit de mieux en mieux les mécanismes impliqués dans l’apparition, le maintien et les rechutes. Elle cherche à identifier les facteurs de vulnérabilité individuels (anxiété, introversion, recherche de sensations fortes…), sociétaux (initiation précoce) et environnementaux (disponibilité du produit).

Une part importante de cette vulnérabilité est d’origine génétique (liée à des associations d’altérations de plusieurs gènes qui constituent des facteurs de risques).

La dépendance est l’ensemble des comportements cognitifs et physiologiques survenant suite à une consommation répétée, c’est une « perte de la liberté de s’abstenir » (Dr Fouquet) :

Désir puissant de consommer
Difficulté à contrôler la consommation
Désinvestissement progressif des activités
Tolérance accrue (besoin de quantité de plus en plus forte pour obtenir l’effet désiré)
Un comportement de recherche de la substance avec un envahissement progressif de l’appareil psychique

Il y a trois types de dépendance :

La dépendance psychologique : envie de consommer
La dépendance physique : caractérisée par le syndrome de manque (souffrance du corps)
La dépendance sociale : la vie sociale et relationnelle tourne autour de l’objet de consommation

B - Le diagnostic de dépendance

Il repose sur des critères bien définis. Parmi ces critères nous trouvons :

La perte de contrôle de soi (besoin impérieux)
L’interférence de la consommation sur les activités scolaires ou professionnelles (activités réduites au profit de la consommation)
La poursuite de la consommation malgré la prise de conscience des troubles qu’elle engendre
L’augmentation de la tolérance au produit
Un syndrome de sevrage

C - Des mécanismes complexes

On reconnaît 3 mécanismes :

Recherche du plaisir (augmentation de la motivation à consommer)
Recherche d’un soulagement (état émotionnel)
Perte de contrôle/consommation

On observe des modifications électrochimiques dans le cerveau en réponse à la consommation ; plus particulièrement la libération de dopamine (molécule du plaisir et de la récompense) au niveau des synapses dans différentes aires cérébrales.

Les neurotransmetteurs (dont la dopamine) sont des substances chimiques qui traversent la synapse permettant à l’influx de franchir la synapse (activation ou inhibition du neurone suivant).

Les substances psychoactives modifient la plasticité des synapses et la sécrétion des neurotransmetteurs (d’autres mécanismes interviennent avec d’autres neuromédiateurs chimiques : sérotonine, endorphines…).

Cet effet « récompensant » est commun à de nombreuses expériences le plus souvent dans les fonctions vitales (boire, manger…) : un bon repas (odeur, texture, goût…), un film de qualité…

Ce système permet la survie de l’espèce par apprentissages automatiques/conduites qui procurent des récompenses (ce système de récompense est indispensable à la survie car il fournit la motivation nécessaire à la réalisation d’actions vitales (s’alimenter) ou de comportements adaptés permettant de préserver l’individu et l’espèce) ; la sensation de plaisir ressentie pousse à renouveler l’opération ce qui peut, au-delà des apprentissages, conduire à des addictions (le cerveau en demande toujours plus…) :

Récompense -> sensation agréable -> répétition
Plaisir récompense (dopamine) sur-stimulation du circuit
anomalie du circuit -> addiction

REMARQUE : le cerveau constitue un ensemble complexe de circuits neuronaux (environ 50 milliards de neurones) qui s’organisent en réseaux pour toutes les entrées sensorielles, les relayer jusqu’au cortex puis les traduire en comportements.

Accoutumance à la substance, les neurones gardent en mémoire la stimulation, une certaine tolérance s’installe, d’où le besoin d’augmenter les doses pour conserver un même niveau de plaisir.

De fait à l’arrêt : on constate l’apparition d’un syndrome de manque qui est variable selon les substances (déséquilibre du fonctionnement des neurones).

D - Sevrage et accompagnement

La prise en charge est toujours pluridisciplinaire :

Traitements médicamenteux (traitement de sevrage, traitement de substitution : administration d’une substance qui a une activité pharmacologique similaire et permet d’éviter les effets psychiques et physiques du manque)
Accompagnement psychologique (individuel et collectif)
Accompagnement social (groupes associatifs de soutien, liberté d’expression, sentiment d’appartenance, non jugement…)
L’hospitalisation est indiquée pour certains sevrages lors d’épisodes dépressifs ou psychotiques

Exemples de conduites à tenir :

CE QUI EST CONSEILLÉ	CE QU’IL FAUT ÉVITER
S’intéresser à la qualité de vie du patient	Effrayer, menacer, diriger, commander, humilier, ironiser
S’aider de la comparaison avec d’autres dépendances au tabac, au jeu…	Persuader, argumenter, démontrer (ne pas se mettre en position de supériorité).
Relever, sans jugement, les retentissements de la consommation d’alcool sur sa vie : santé, finances, parents, conjoint, enfants, loisirs	Moraliser, dire au patient comment agir, ce qu’il doit faire et ne pas faire
Parler aussi de l’aide qu’a pu apporter la consommation d’alcool à un moment donné : somnifère, stimulant, apaisant, convivial, etc.	Approuver, donner son accord
Aborder l’abstinence comme un moyen et non un but	Enquêter, étiqueter
Parler de l’aide possible, de la rechute sans dramatiser	Douter de la capacité du patient
Faire appel aux ressources du patient pour « s’aider », capacité d’auto soins	Rassurer, consoler (victimisation)
Manifester de l’empathie, donner espoir sans minimiser les difficultés	Fournir une solution

E - Focus sur 3 exemples d'addiction

1. Addiction à l'alcool

La substance psychoactive la plus consommée en France (expérimentateurs : 46,9 M / réguliers : 9 M / à risque : 3,4 M)

Un usage nocif :

Pathologies foie/pancréas
Troubles cardiovasculaires
Maladies du système nerveux et troubles psychiques (anxiété, dépression, troubles du comportement)

Repères de dépendance :

Une dose standard : 10 g d’alcool pur équivaut à
- 25 cl de bière à 6°
- 12,5 cl de vin à 11°
- 6 cl d’apéritif à 20°
- 3 cl de whisky à 40°
- 2 cl de pastis ou digestif à 45°
Ne pas dépasser :
- Pour une femme : ≤ 2 doses/jour + 1 jour d’abstinence/semaine
- Pour un homme : ≤ 3 doses/jour + 1 jour d’abstinence/semaine

Les dépendances peuvent être acquises chez des sujets jeunes qui recherchent l’ivresse et perdent facilement le contrôle de leur consommation, mais aussi chez les personnes qui boivent régulièrement avec peu d’épisodes d’ivresse. Leur prise en charge est souvent trop tardive et le plus souvent à l’occasion d’un accident ou d’une maladie.

Exemples d’un questionnaire d’évaluation :

Avez-vous ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?
Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

-> 2 réponses positives sont le signe d’une consommation à problème.

2. Addiction au tabac (introduit en France par M. Nicot)

On compte plus de 5 000 composants dans la fumée de tabac ; 3 produits toxiques dominent : la nicotine, le monoxyde de carbone, le benzopyrène

Le toxique le plus dangereux dans le monde : chaque année, plus de 3 millions de décès dans le monde, 350 000 aux USA, environ 450 000 en Europe, dont 52 000 en France (1 avion qui s’écrase tous les jours, 1 décès sur dix) :

Cancers : 50 % des cancers du poumon, 40 % des cancers de la vessie, 65 % des cancers ORL (soit environ 30 % des cancers).
35 % des infarctus du myocarde et 85 % des artérites.
Importance du tabagisme passif.

Dans les 30 années à venir : plus de 20 millions de décès : aucun conflit n’a tué autant de personnes

La moitié des expérimentateurs deviennent dépendants

La fumée met 7 secondes après chaque inhalation pour atteindre le cerveau où elle induit une mini décharge d’adrénaline, selon la personne elle joue le rôle d’accélération (stimule l’activité cérébrale, la vigilance, la concentration, augmentation du pouls, de la tension artérielle, du rythme cardiaque) ou de frein (effet tranquillisant anxiolytique, sédatif). Le fumeur tire sur sa cigarette pour obtenir le taux de nicotine que son organisme réclame ; si l’on réduit la teneur en nicotine le fumeur compense en modifiant sa façon de fumer (inhale plus profondément, fume plus souvent…). L’absorption nicotinique se fait essentiellement par les muqueuses buccales.

3. Addiction aux benzodiazépines

Les « tranquillisants » (anxiolytiques) et les « somnifères » (hypnotiques) de la famille des benzodiazépines entraînent 2 types de dépendance :

À faible dose :

Personnes qui ont commencé par un « petit tranquillisant » ou un « petit somnifère » et qui au bout de plusieurs années n’arrivent plus à s’en passer. Pas d’augmentation importante des doses, ni d’amnésie antérograde (oubli à mesure), mais des inconvénients :

Troubles de la mémoire
Difficultés de concentration
Affaiblissement des fonctions intellectuelles/avancée en âge

À forte dose :

De type « toxicomaniaque », les BZD sont utilisées comme « calmants » (souvent en association avec d’autres substances psychoactives) ou « euphorisants ».
Associées à l’alcool, elles en augmentent les effets et conduisent souvent à des épisodes de passage à l’acte avec amnésie antérograde. Elles ont également été utilisées comme « drogues de soumission » de façon criminelle (viols, vols…).