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Pharmacovigilance

steto

 

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IATROGENIE

Iatrogénie signifie littéralement : provoqué par le médecin

Iatros (grec) : médecin

Génès  qui est engendré

Conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqués ou prescrits par un professionnel de santé et qui vise à rétablir, préserver ou améliorer l’état de santé.

Elle caractérise donc un effet non souhaitable consécutif:

  • 3 niveaux de garantie proposés pour une couverture répondant aux besoins du plus grand nombre
    • • À l’intervention du médecin ou professionnel de santé, qu’il y ait erreur ou pas ;
    • • À l’utilisation  d’un médicament, qu’elle corresponde ou non à son indication habituelle.

QUAND PENSER A UNE PATHOLOGIE D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE ?

QUAND PENSER A UNE PATHOLOGIE D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE ?

  • • Certains malades (polypathologies, âge…)
  • • Certaines situations (maladies chroniques…)
  • • Certains médicaments
    (substances à fenêtre thérapeutique étroite, associations…)

Ces 3 éléments pouvant être concomitants, majorant le risque et la gravité de la iatrogénie.

MÉDICAMENTS ET HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

(baisse de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position debout : risque de chute)

  • Antihypertenseurs
    Anticalciques
    (Amlodipine : Amlor, Nicardipine : Loxen, Diltiazem : Tildiem…)
    IEC, Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
    (périndopril : Coversyl,  Tareg ou Cotareg, et sartans : irbésartan : Aprovel ou CoAprovel…)
    Moins souvent, les béta-bloquants  (aténolol : Ténormine)
  • Vasodilatateurs
    Alpha bloquants
    Antihypertenseur : prazosine : Minipress
    Pour Hypertrophie bénigne prostate : tamsulosine : Omix, Mecir,  alfuzosine : Xatral°…
  • Diurétiques
    Doses élevées (Furosémide : Lasilix, hydrochlorothiazide : Esidrex)
    Sujet âgé ± deshydratation
  • Dérives nitrés
    Doses élevées : Risordan, Corvasal, Trinitrine …
    Sujet âgé ± deshydratation
  • Dopaminergiques
    Levodopa : Modopar
    Agonistes dopaminergiques: ropinirole : Requip

ATTENTION AU SYNDROME ATROPINIQUE CHEZ LE SUJET AGE !

(baisse de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position debout : risque de chute)

  • Périphérique : mydriase, trouble de l’accommodation, bouche sèche, glaucome…
  • Central : confusion, désorientation, hallucinations, délire…
  • Médicaments :
    – Antiparkinsoniens atropiniques : Artane
    – Antispasmodiques atropiniques : tiémonium : Viscéralgine, clidinium : Librax
    – Incontinence urinaire : oxybutinine : Ditropan
    – Bronchodilatateurs : ipratropium : Atrovent
    – Anti H1 : première génération: Polaramine
    – Antidépresseurs Imipraminiques : Laroxyl, Anafranil
    – Antiarythmique : disopyramide : Rythmodan
    – Neuroleptiques Phénothiazines : Melleril, Largactil, Nozinan

ANTALGIQUES

(baisse de la tension artérielle lors du passage de la position couchée à la position debout : risque de chute)

  • Palier I : 
    • Paracétamol : surdosage : hépatotoxicité
    • Ibuprofène, diclofénac : Anti Inflammatoire et non antalgique avec risque d’insuffisance rénale chez sujet âgé et de troubles gastriques
  • Palier II :  vertiges, confusion, dépendance…
    • Paracétamol  + Codéine
    • Tramadol ou Paracétamol + Tramadol (Ixprim)
    • Le tramadol entraîne des vertiges (chutes) et peut déséquilibrer l’équilibre glycémique chez le diabétique.

PSYCHOTROPES

Risque de : vertiges et troubles de la marche (chutes), confusion, dépendance, hypotension artérielle, hyponatrémie…

  • Neuroleptiques :  halopéridol : haldol – rispéridone : Risperdal
  • Antidépresseurs :  vricycliques (Laroxyl°)
    ou IRS
    (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine) (Deroxat, Seropram…)
  • Benzodiazépine : oxazepam : témesta, séresta, valium, Tranxène…

HYPONATREMIE MEDICAMENTEUSE

L’eau représente 60 % de l’organisme (véritable « milieu intérieur ») dont 40 % intracellulaire et 20 % extracellulaire, les deux compartiments étant équilibrés avec une osmolarité identique.
L’hypernatrémie correspond à une déshydratation intracellulaire.
L’hyponatrémie correspond à une hyperhydratation cellulaire (hypotonie extracellulaire par excès d’eau ou perte de sodium : insuffisance rénale, insuffisance cardiaque…).

  • Facteurs de risque
    −   Pathologies associées : insuffisance surrénalienne, cirrhose, insuffisance cardiaque…
    −   Polymédication
  • Médicaments (surtout associations)
    Diurétiques
    −  Thiazidiques et apparentés : Esidrex
    −  Diurétique de l’anse: lasilix
    −  Hyperkaliémiants: Aldactone
    • IRS : seropram, deroxat, effexor
    • Carbamazépine : Tégretol
    • Plus rarement : IEC : coversyl
      AINS (Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens, antimitotiques…)

HYPO et HYPERKALIEMIE MEDICAMENTEUSE

Le potassium agit en collaboration avec le sodium, tous deux sont chargés de maintenir l’équilibre acidobasique du corps [homéostasie programmée pour un degré de PH (Potentiel Hydrogène qui caractérise le degré d’acidité ou d’alcalinité) qui dans le sang doit impérativement rester entre 7.32 et 7.42] ; action plus particulièrement sur la contraction musculaire, l’automatisme cardiaque, la fonction rénale…

  • Hyperkaliémiant (troubles cardiaques…)
  • Sels de K : kaléorid
  • Diurétiques hyperkaliémiants : Aldactone
  • IEC, sartans : Coversyl, tareg, Aprovel, Renitec
    Immunosuppresseurs (ciclosporine…)
    Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens
  • Hypokaliémiant (asthénie, crampes musculaires…)
  • Perte urinaire : diurétiques …
  • Perte digestive : laxatifs …

TORSADE DE POINTE MÉDICAMENTEUSE

Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire sévère pouvant aboutir à une mort subite (par fibrillation ventriculaire si elle n’est pas prise en charge rapidement) ; parfois fugace elle peut persister et entraîner une syncope.

Comme précédemment, il est important d’éviter d’associer plusieurs classes thérapeutiques ayant des effets indésirables analogues (polymédication, automédication).

    • Médicaments entraînant des troubles du rythme
      Antiarythmiques :
      Cordarone, Tildiem …
      Neuroleptiques : risperdal, Haldol, Nozinan…
    • Fluoroquinolones : peflacine, oflocet…
    • Hypokaliémiants
    • Diurétiques
    • Laxatifs
    • Immunosuppresseurs
    • Réglisse
    • Bradycardisants
    • Antiarythmiques : Cordarone,
    • Anticholinesterasiques : Exelon, Aricept, Reminyl
    • Inhibiteurs calciques : Tildiem

PRINCIPALES SITUATIONS DEVANT FAIRE ÉVOQUER UNE PATHOLOGIE IATROGÈNE

  • Syndrome extrapyramidal
    (ou parkinsonien : tremblements, hypertonie, bradykinésie)
  •   ou dyskinésies
    (mouvements anormaux involontaires)
  • Syndrome confusionnel
    (pensées brouillées, désorientation, obnubilation, troubles mnésiques, hallucinations…)
  • Troubles mnésiques
  • Hallucinations
  • Dépression
  • Convulsions – myoclonies
    (contraction musculaire brutale et involontaire)
  • Troubles de la vigilance
  • Hypotension orthostatique
  • Troubles du rythme cardiaque
  • Malaises hypoglycémiques
  • Vomissements, diarrhées
  • Constipation
  • Déshydratation (intra ou extracellulaire)
  • Asthénie – fatigue musculaire
  • Accidents hémorragiques
  • Rétention d’urines
  • Hyper et hypokaliémie
  • Hyponatrémie
  • Insuffisance rénale
  • Hypoglycémie

PRINCIPAUX FACTEURS INFLUENÇANT L’ADHÉSION DU MALADE À SON TRAITEMENT

  • Peu ou pas modifiables

    • Isolement social et
      désarticulation du milieu de vie
    • Etat psychologique
    • Perte de dextérité
    • Etat cognitif déficient
    • Maladies chroniques
    • Gravité de la maladie
  • Modifiables

    • Relations inadéquates entre les principaux intervenants et le patient (notamment la personne âgée)
    • Manque d’information sur les médicaments
      Excès de médicaments
      Trop de doses quotidiennes
    • Contenants, étiquettes
    • Formes et couleurs similaires des médicaments

EXEMPLE D’ÉTUDES METTANT EN ÉVIDENCE LA IATROGÉNIE

1) Benzodiazépines et Alzheimer

  • Etude réalisée par l’équipe de Bordeaux sur la base de données au Canada (RAMQ) (BMJ, 2014, 349)–Comparaison de 1796 sujets Alzheimer depuis au moins 6 ans à 7184 témoins
    –Association entre prise de benzodiazépine et maladie avec un risque x1.5, dose dépendante et majorée avec les benzodiazépines à longue durée d’action (pas de lien de causalité, mécanisme intime mal connu, mais discussion sur un rôle éventuel : favorisant ? Déclenchant ? Autre ?)
  • Donc
    • Eviter les prescriptions longues et répétées
    • Risque de dépendance
    • Essayer le plus tôt possible l’arrêt
    • Effet sédatif source d’accident de la route
      Parfois désinhibiteur (levée des censures)

2) Anticholinergiques et mortalité (BIP, 2009, 16, suppl 1)

  • Plusieurs études ont montré un lien entre l’augmentation de la mortalité et les anticholinergiques (inhalés: Atrovent°, Spiriva°) utilisés dans BPCO (Bronchite Chronique Obstructive)
  • Il s’agit d’une population à risque cardio vasculaire.
  • Il ne semble pas y avoir de lien avec la mortalité globale.
  • Néanmoins, risque plus élevé de mortalité d’origine cardio-vasculaire et d’Infarctus du myocarde (x1,8)
    chez les sujets exposés à ces médicaments comparés aux témoins

ET LES PLANTES… POUR LES « PETITS MAUX » !

  • Effets indésirables les plus fréquents
    • –Eruptions cutanées
      –Troubles gastro-intestinaux
      –Hépatotoxicité : 15% des atteintes hépatiques sont dues à des produits à base de plantes (la germandrée petit chêne : utilisée pour maigrir, interdite en France ; l’angélique : antiasthénique, antispasmodique… ; la canneberge ou airelle rouge : antioxydant…)
      – Interactions avec les médicaments allopathiques (le plus souvent pas induction enzymatique : AVK, contraceptifs oraux…)
      –Risques en relation avec la mauvaise qualité du produit

      • Contamination par les pesticides, les métaux lourds (plomb, arsenic…)
      • Adultération : addition frauduleuse d’autres substances soumises à prescription…

LA PHARMACOGÉNÉTIQUE

      • Il existe une variabilité individuelle de réponse aux médicaments et la survenue d’effets indésirables. (le poids, le tabagisme sont également en cause : AVK…).
      • Des tests génétiques mettent en évidence le statut génétique du patient sur un plan métabolique en relation avec l’utilisation des médicaments (modification de sensibilité des récepteurs, induction enzymatique…).
      • Ces tests sont régulièrement pratiqués par exemple en génétique moléculaire de la tumeur (cancérologie) pour limiter le risque de non réponse aux médicaments.
      • C’est une voie de progrès et de recherche importante.

CONCLUSION

  • Iatrogénie = problème fréquent (10.000 décès et 130.000 hospitalisations / an ; évitables dans 30 à 60% des cas ; 2 fois plus frequent après 65 ans ; après 80 ans, 20% des incidents iatrogènes conduisent à une hospitalisation ; (omedit-basse-normandie.fr)
  • Toujours y penser chez le sujet âgé
  • Savoir se remettre en question : “traitement d’un jour n’est pas pour toujours” (on ne renouvelle pas une ordonnance, on la réévalue ; savoir prescrire et déprescrire)
  • Dosages biologiques et médicamenteux (surveillance biologique régulière, notamment pour les medicaments à marge thérapeutique étroite)
  • Attention à la polymédication, à l’automédication, à la médication de symptômes bénins et de l’avancée en âge
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